牙齒刷凹了怎麼辦？要不要補起來？

牙齒刷凹了怎麼辦？要不要補起來？

最重要的第一件事情是：改變你的刷牙方式！

(圖片來源：Healthline24X7.com)

正確的刷牙

刷牙是一門大學問，這裡先講幾個重點，不要再把牙齒刷凹了！

1.      使用軟毛牙刷

2.      不要太大力，刷牙能不能刷乾淨在於次數而不在力道。力量的拿捏可以拿牙刷刷自己的手，不痛為原則(Ganss C et al. (2009)研究是說不要超過3N啦，但是3N是要怎麼形容…)。如果無法體會，可以去買一種有力量指示燈的電動牙刷，太大力會提醒你。

3.      刷毛不要正對著牙齒，以刷毛的側邊刷牙齒，毛的尖端45度斜斜對著牙肉與牙齒交界。

(圖片來源：Dr. Chetan.com)

 再來呢，有沒有症狀？你是怎麼發現牙齒被刷凹的：

1. 哪天無聊盯著鏡子看發現：天哪！牙齒凹一個洞！(無症狀)
2. 還是哪天喝冰水覺得酸酸的，拿起鏡子一看：天哪！牙齒凹一個洞！(有症狀)

如果是前者，平常覺得不痛不癢，刷牙也沒什麼感覺，那改成正確刷牙方式以後，如果你又不是一個容易蛀牙的人，那大可以不要理他。

如果是後者，有點冷熱敏感、或是刷牙的時候感覺酸酸的，有症狀時，你就得做個抉擇了，請繼續看下去。

　　有沒有症狀再磨損的嚴重程度上沒有一定的關係。也就是說，有可能很輕微的齒頸部磨耗，就造成異常敏感；相對地，也有可能，已經是誇張嚴重的齒頸部磨耗(牙齒搞得像女王頭一樣)，但卻一點感覺也沒有。

(圖片來源：Flickr: sunshine莊信賢影像世界)

齒頸部磨損

　　牙齒被刷凹了這件事，叫做：齒頸部磨損(Cervical abrasion)。常常發生在齒列轉角處，也就是犬齒、小臼齒附近的區域(無聊可以拿鏡子起來看一下)，因為這是最容易刷牙刷太大力的地方。

補牙優缺點

如果今天你有症狀，最快解決敏感的方法是「直接以補牙的材料補起來」

但是，人生最討厭的就是這個BUT，補回去的風險有：

1. 有些人刷出來的洞太大，牙齒變得好像女王頭，會想說藉由補牙材料的支撐，牙齒能不能變強壯一點，但答案是不行的。僅藉由補牙的方式是無法增加牙齒的強度，反而可能會因為作用力與反作用力，增加牙齒的受力(Rees, J. S. et al., 1998)。
2. 補在這個位置容易刺激牙齦。雖然人體面對這樣的刺激通常不會感到不舒服，但是有些人容易因為這樣的刺激而加速牙齦萎縮。而且這個位置不好補，補不好反而容易藏汙納垢，造成惡性循環。
3. 這個位置很容易補了又掉、再補再掉。這是因為補牙材料通常要藉由修磨牙齒來達到穩固的效果。但是如果為了補牙，而磨掉健康的牙齒，會很可惜。因此牙醫師常會選擇不磨牙齒，所以這樣就容易掉下來啦！

如果不補牙...

講了這麼多，補牙好像很可怕，那如果不補牙，你現在能做的是：

1. 使用抗敏感牙膏：嘗試各種不同的牌子，每種牌子所使用的配方不同，每個人的反應也不同。雖然不一定有效，但可以嘗試。
2. 少吃硬的東西(如：芭樂子、雞骨頭、冰塊等等)，保護這顆已經受損的牙齒，減少日後牙齒斷掉的風險。

結語

　　不能因為酸而不敢刷牙，改正刷牙方式以後，還是要正常地維持清潔。如果使用抗敏感牙膏後沒有效果，又覺得冷熱敏感還是對生活影響很大的話，就得認真評估補牙的利弊了。各種治療都是有風險的，評估之後如果利大於弊(最近很紅的字眼)，就看自己願不願意承擔這樣的風險囉！

參考資料：

BERGSTRÖM, J., & ELIASSON, S. (1988). Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. European Journal of Oral Sciences, 96(5), 405-411.

Ganss, C., Schlueter, N., Preiss, S., & Klimek, J. (2009). Tooth brushing habits in uninstructed adults—frequency, technique, duration and force. Clinical oral investigations, 13(2), 203-208.

Rees, J. S., & Jacobsen, P. H. (1998). The effect of cuspal flexure on a buccal Class V restoration: a finite element study. Journal of dentistry, 26(4), 361-367.

由 Tony牙醫習醫隨寫 - 但不是隨便亂寫貼文。

說好只是補牙，怎麼後來變成要抽神經？

說好只是補牙，怎麼後來變成要抽神經？

文章落落長不想看之重點：因為本來可能就已經要抽神經了！

抽神經(根管治療)示意圖

有些人補牙完回去還是有點酸酸的，其中有些人過了幾天慢慢好轉，但就有些人一個月、兩個月過去了，絲毫也沒有改善，甚至可能越來越嚴重。再者，又有些人補完回去馬上痛個半死，搞不好還痛得睡不著覺…那這時只好再度回診，進行根管治療(也就是俗稱的抽神經)。

這個主題可能要從蛀牙被發現開始講起。牙醫師發現蛀牙後，可以簡單的畫成下面的流程圖：

(圖片來源：Tony牙醫習醫隨寫)
什麼是術後敏感？請參考「為什麼補完牙還是酸酸的」

至於上面每個步驟的決定都需要仰賴牙醫師的主觀經驗與客觀的檢查數據﹝如：X光片、牙髓活性測試等等﹞再加上病人的治療意願﹝如：老子就是想拔掉怎麼樣？﹞去作出下一步的治療計畫。

問題就是發生在這流程圖的下半段，有的人補牙完回去就是好好的，有的人補完回去卻哇哇叫。

診斷

在專業的診斷上，蛀牙造成的牙齒酸痛「理論上」診斷可分成可逆性牙髓炎 (reversible pulpitis)或不可逆性的牙髓炎 (irreversible pulpitis)。為什麼強調是理論上呢？因為這兩者在臨床上的症狀有時是非常相近的，難以區分。但，問題就在於兩者的治療計劃卻相差甚遠。

「可逆性的牙髓炎」顧名思義就是他只是暫時的牙髓發炎造成的疼痛，造成的原因很多，可能是蛀牙、外傷、牙齒磨耗等等。將這些原因去除之後，牙髓發炎的情況會自行恢復、好轉。

那「不可逆性的牙髓炎」顧名思義就這樣的牙髓發炎已經無法挽回，牙髓神經逐漸邁向壞死之路。造成的原因也是很多，可能是蛀牙、外傷、牙齒磨耗等等。沒錯，你沒看錯，這不是copy and paste忘了改，他們倆者造成的原因幾乎相同，只在於嚴重程度上的不同。

嚴重的「不可逆性的牙髓炎」症狀會有明顯的差別，像是出現自發性疼痛或是對溫度刺激有持續性疼痛（lingering pain），此時就會先進行根管治療，後續再將牙齒復形。

　　但是起初的「不可逆性的牙髓炎」與「可逆性的牙髓炎」兩者在症狀方面是難以區分的，可能會對冷熱刺激感到酸軟、牙線牙刷觸碰感到敏感、透過牙縫吸氣感覺酸酸的(感覺很奇怪的動作，但其實大家默默都有做過XD)，等等各式各樣不等程度的反應，從怪怪的、酸、到痛都有可能。

(圖片來源：quote-coyote.com)

治療

此時，根據林肯總統的說法，給他一個機會，當無法準確診斷時，牙醫師可能會先採取最保守的作法。以蛀牙為例，也就是把蛀牙拿掉補起來。希望在移除感染源後，讓牙齒活性能夠自行恢復。但如果此時不幸的，牙髓發炎的程度已經不可逆，補牙完回去疼痛的情況甚至會加劇，這時就需要再度回診進行根管治療(俗稱抽神經)。而根管治療完的牙齒，同時會失去牙髓活性。

保留牙隨活性重要嗎？

「牙髓活性究竟有那麼重要嗎？抽過神經的牙齒，我都不會痛了，不是很好嗎？」講到這裡可能會有很多人有這樣的疑問，但這又是另一個可以長篇大論的主題了，在這裡先簡單的打個比方：牙齒就像一棵大樹，抽完神經的牙齒就像被掏空的大樹，雖然還是可以在那裡好好的，但是結構就變得比較脆弱，哪天被山豬一撞(哪來的山豬XD)，很容易就會攔腰折斷。

結語

牙醫師會希望盡全力的為病人保留下牙齒及牙髓活性。只是如果今天先補了牙，回頭才說要根管治療，往往病人會懷疑牙醫師起初的判斷。但其實根管治療可以說是萬不得已的最後手段啊！

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Kuan-Shcan Chen的題問：「蛀牙還沒到牙髓腔的話，根管治療OK嗎？」

答：如果今天病人堅持要根管治療，一勞永逸去解決「痛」的問題，那沒人能阻止他。只是站在牙醫師的角度會覺得這樣有點可惜，因為搞不好在移除感染源、蛀牙拿掉之後，牙髓炎的情況會慢慢好轉。而做完根管治療的牙齒，失去牙髓活性，這顆牙齒未來裂開的機會也會跟著增加。

由 Tony牙醫習醫隨寫 - 但不是隨便亂寫貼文。

奇怪？為什麼補牙後還是酸酸的？

奇怪？為什麼補牙後還是酸酸的？

文章落落長之只想看重點：因為這通常是一個正常的復原過程！

不知道各位有沒有過這樣的經驗：有時刷牙或用個牙線總覺得牙齒哪裡酸酸的，但有時又不會。哪天心血來潮跑去看牙，檢查完，牙醫跟你說：喔有蛀牙喔！就在你還在納悶，英俊如我怎麼會有蛀牙勒？牙醫批哩啪啦就迅速地幫你把蛀牙拿掉、補了起來，再瀟灑的跟你說：來補好了，咬咬看會不會高高的。你當下咬了咬覺得也還可以，漱了漱口也覺得很OK，欣然而去。但就在回家的路上，舌頭越舔越開心(舌頭就是很賤XD)，不過說也奇怪，越舔感覺越不對，好像就是哪裡酸酸、怪怪的。

下圖表示在回家路上，牙齒痠痛的概念。

(圖片來源：Flicr: DIO@Taiwan，看完文章在點連結，我怕點了連結你們就回不來了...)

這是一個補牙以後常常發生的情況，稱之：術後敏感(post-operative sensitivity)。這可以說是一個自然的恢復過程，畢竟本來牙齒就會酸，總要給他點時間慢慢好吧！(就像骨折也沒有一打上骨釘就可以打籃球的啊！)。

至於造成的原因，目前最被接受的理論是：因為受限於現今補牙材料無法克服的性質所產生的結果。像是：樹脂(也就是俗稱牙齒顏色的材料)的聚合收縮(polymerization shrinkage)特性、汞齊(銀粉)的微滲漏(microleakage)等等，因此也可以說這是一個必經的恢復過程。

有機會隨著時間慢慢好轉

不要擔心以為只有你這樣，術後敏感的發生率根據統計：

1. 如果不論及蛀牙的深度、位置，整體來看：

• 補銀粉在術後兩天內發生敏感的機率高達43%，隨時間逐漸減少，三十天後降至8%，三個月後幾乎沒有人還存有症狀。(WM Al-Omari et al. 2006)
• 補樹脂24小時內發生術後敏感的機率有11.6%，十個人就有一個，不過也是隨時間逐漸減少，兩個星期後降至5%以下。(ALF Briso et al. 2007)

2. 那蛀牙的深度又是另一個加重的因子，蛀得越深，短期內發生術後敏感的機率也越高；但長期來看(補牙後三十天以上)，蛀牙深度的影響就不太顯著(TM Auschill et al. 2009)，意思就是終究還是會慢慢好轉啦～

3. 至於蛀牙的位置，根據一般牙醫師的經驗來看，有人認為牙縫間的蛀牙或是後面牙齒的蛀牙，發生術後敏感的機會也會較大，但這目前並沒有研究進一步證實。

結語

以後牙齒補完回去頭幾天還是會酸，就不要太焦急，通常是一個正常的復原過程。可以自己先觀察兩個禮拜，如果在這期間，情況有慢慢改善，那大可以比較放心，Time will cure it。但是如果情況真的還是沒有改善，這時再回診檢查一下也不遲啦～

參考資料：

1.  WM Al-Omari, QD Al-Omari, R Omar, Effect of Cavity Disinfection on Postoperative Sensitivity Associated with Amalgam Restorations, Operative Dentistry, 2006, 31-2, 165-170

2.  ALF Briso, SR Mestrener, G Delício, RH Sundfeld, AK Bedran-Russo, RS de Alexandre, GMB Ambrosano, Clinical Assessment of Postoperative Sensitivity in Posterior Composite Restorations, Operative Dentistry, 2007, 32-5, 421-426

3.  TM Auschill, CA Koch, M Wolkewitz, E Hellwig, NB Arweiler, Occurrence and Causing Stimuli of Postoperative Sensitivity in Composite Restorations, Operative Dentistry, 2009, 34-1, 3-10

由 Tony牙醫習醫隨寫 - 但不是隨便亂寫貼文。

為什麼看起來只是蛀一小洞，但牙醫把我半個牙齒都磨掉了！

為什麼看起來只是蛀一小洞，但牙醫把我半個牙齒都磨掉了！

文章落落長之只想看重點：因為本來蛀的可能不只是一小個洞！

沒錯，這是一個牙醫師跟病人在認知上很常有出入的地方，因此很容易產生誤會。而這就要從牙齒結構開始說起啦～

(圖片來源：http://www.neighborhoodsmiles.com/Teeth101.aspx?selectedSection=structure)

牙齒的結構

大致可以分成三層，由外而內是：牙釉質(enamel，又稱作琺瑯質)、牙本質(dentin，又稱作象牙質)、牙隨腔(pulp)。

最外層的牙釉質是牙齒結構中最堅硬的組織，也是人體最堅硬的組織，比你的骨頭還硬，由95%-98%的無機物組成(無機物是什麼？石頭，就是一種無機物質，怎樣？夠硬了吧！)。而內層的牙本質，比外層的牙釉質軟，僅由75%的無機物質組成，只有1/5的牙釉質硬度，不過可別小看它，它仍比骨頭硬得多。

那既然牙齒這麼硬怎麼還會蛀牙勒？
　　這是因為牙釉質表面凹凸不平的縫隙成為了細菌的溫床。舉最常發生蛀牙的位置牙齒溝隙(pit and fissure)為例，這些凹陷下去的溝隙又窄又深，比牙刷的刷毛還細，不管牙刷再怎麼刷，總是刷不乾淨，細菌就在裡面開party，形成了自己的小天地。 

(圖片來源：http://www.treehousechildrensdentistry.com/pediatric-dentistry/sealants/)

這時即使牙釉質再怎麼強壯，正所謂日久生情，滴水可以穿石，鐵杵磨成繡花針，時間久了這些細菌就慢慢地往下鑽阿鑽，直到突破了牙釉質牙本質交界(Dentino-enamel junction)的防線。當細菌來到鈣化程度較低的牙本質，就像發現新大陸一般，快速蔓延。

　　A. 蛀牙細菌在牙釉質溝隙堆積

　　B. 突破防線，蛀牙在牙本質快速蔓延，掏空牙釉質地基

　　C. 蛀牙侵犯治牙髓腔

(圖片來源：Fagan, D. A., & Robinson, P. T. (1978). Endodontic surgery for treatment of a fistulated molar abscess in an orangutan. Journal of the American Veterinary Medical Association, 173(9), 1141-1144.)

因此在臨床上常常會看到：雖然表面上看起來牙齒結構還很完整，只在牙釉質上看到一個小小的洞，但其實下面的的牙本質早就蛀光了。這時表面殘存的牙釉質就像一棟搖搖欲墜的危樓，下面的地基其實已經被掏空(undermined enamel)。

這時牙醫師要幫你在這裡重新蓋房子，就會先將危樓拆除，重新整理地基以後，再幫你蓋大樓。那到底要移除多少地基、被掏空的牙釉質和多少蛀掉的牙本質呢？這單看X光也說不準，因為一來有牙釉質空殼在外頭擋著，二來要有一定程度以上的去鈣化(demineralization) X光才顯現的出來，因此這時就只能仰賴牙醫師專業的技術判斷。

結語

有時候其實外面看起來蛀了一個小洞，裡面其實已經一個大洞，只是你不知道而已。這滿常見的，是最容易發生的蛀牙型態。但是有時候因為牙醫師和病人對蛀牙範圍認知上的差異，常常會有一些不必要的誤會，這時候雙方之間的「溝通」就是非常的重要囉！

參考資料：

Sturdevant's Art and Science of Operative Dentistry 5e

Essentials of Dental Radiography and Radiology 3e

由 Tony牙醫習醫隨寫 - 但不是隨便亂寫貼文。